Cómo funciona la cobertura HMO - Guía de consejos rápidos

Millones de personas tienen un plan de salud HMO. Sin embargo, muchos de ellos todavía están un poco confusos acerca de lo que eso realmente significa.

HMO son las siglas en inglés que significan Organización para el Mantenimiento de la Salud. Es un tipo de cobertura médica que te da acceso a una red de médicos y hospitales contratados, llamados "prestadores de servicios". Este grupo de profesionales médicos trabaja conjuntamente para ofrecerte una gama completa de servicios médicos con cobertura. Se diferencia de la cobertura PPO (Organización de Prestadores de servicios médicos Preferenciales) en varios aspectos.

Médicos y atención médica bajo la cobertura HMO

Cuando te inscribes en una cobertura HMO, puedes elegir o se te asigna un médico de cabecera (PCP, en inglés) de la red de profesionales médicos.

• El médico de cabecera es tu primer punto de contacto para la mayoría de tus necesidades básicas de atención médica.
• Las mujeres también tienen la opción de seleccionar un ginecólogo/obstetra como su PCP para la atención obstétrica y ginecológica.

Si necesitas consultar a un especialista o hacerte alguna prueba en especial, primero necesitarás que tu médico de cabecera te escriba una orden médica (o referido) antes de acudir a otro profesional médico. Haz la búsqueda en Provider Finder, nuestro directorio en línea, para asegurarte de que el especialista esté en tu red.  Para acceder a la herramienta, inicia sesión en tu cuenta de Blue Access for Members^SM (BAM^SM) y haz clic en Buscar atención médica en el menú de navegación de arriba.

Recuerda que si el especialista no está en tu red, o si no has recibido una orden médica de tu médico de cabecera, esos servicios no tendrán cobertura.

Gastos y servicios médicos incluidos en una cobertura HMO

Las coberturas HMO:

• Por lo general tienen gastos por adelantado o primas más bajos que otros tipos de cobertura.
• Las coberturas HMO por lo general requieren copagos. Los copagos son las cantidades fijas (ya sea una cantidad en dólares o un porcentaje) que pagas en el consultorio del prestador de servicios por atención médica. Un ejemplo de copago es $25 por cada consulta médica presencial.
• Las coberturas HMO por lo general ofrecen cobertura únicamente cuando acudes a médicos, hospitales y especialistas que estén en tu red, siempre y cuando tengas una orden médica si es necesaria. Si buscas atención médica fuera de tu red, salvo en caso de emergencia o con autorización previa de tu HMO, esa atención médica normalmente no tendrá cobertura.

Aspectos clave sobre las coberturas HMO:

• Utiliza los servicios de la red. Usa nuestro directorio Provider Finder para asegurarte de que tus médicos, especialistas y hospitales estén en la red de tu cobertura médica. Evitaras pagar por gastos fuera de la red.
• Consulta primero a tu médico de cabecera (PCP). Tu médico de cabecera es el médico que dirige toda tu atención médica.
• Obtén una orden médica. Habla con tu médico de cabecera sobre tus problemas de salud. Puede referirte a un especialista. Pide siempre a tu médico de cabecera que elija un especialista de la red y consulta nuestro directorio Provider Finder o llama al número en tu tarjeta de asegurado para confirmarlo.
• En caso de emergencia, si tu lesión o enfermedad es grave o pone en peligro tu vida, no esperes. Acude a la sala de emergencias más cercana. En este tipo de situación, no necesitas una orden médica.

Ayuda y herramientas

Cuando tengas preguntas sobre tu cobertura HMO, utiliza nuestros recursos. Llama al número de servicio al cliente en tu tarjeta de asegurado o inscríbete en Blue Access for Members^SM (BAM).  BAM te permite hacer un seguimiento de tus saldos, el estado de las reclamaciones, los servicios médicos con cobertura, los detalles de la cobertura y mucho más.

Si aún no eres asegurado, pero estás considerando comprar un seguro con cobertura HMO, consulta nuestra guía de compras.

Originalmente publicado 2021; Actualizado 2022