Cuando contratas una cobertura HMO, el primer paso que debes tomar es elegir un grupo de médicos. Luego, elegirás un médico de atención primaria (PCP, en inglés) de ese grupo para que administre tu atención médica.

El PCP se asegurará de que recibas la atención médica que necesitas, incluso cuando acudas al hospital o a otro médico. Cuando tienes un problema de salud, debes acudir primero a tu PCP. Si el PCP cree que necesitas acudir a un especialista, se encargará de presentar una orden médica para hacerlo posible.

El PCP hará lo siguiente:

• presentar una orden médica para que puedas acudir a un especialista de la red del grupo médico de tu cobertura HMO;
• colaborar con el grupo médico para obtener la aprobación de la orden médica;
• monitorear el diagnóstico y la atención médica que recibes del especialista;
• presentar cualquier orden médica adicional que sea necesaria, ya sea para acudir a otros especialistas, realizar pruebas de laboratorio u hospitalizaciones.

Tres cosas que querrás asegurarte que sucedan:

• Todas las consultas con un especialista requieren que tu PCP colabore con el grupo médico para presentar una orden médica. No puedes acudir a un especialista sin una orden médica.
• La orden médica debe ser para acudir a un especialista de ese grupo médico. Solo se te dará una orden médica fuera del grupo médico de tu cobertura, si este no cuenta con ese tipo de especialista.
• Verifica el estado de tu orden médica: Puedes comunicarte con tu grupo médico o con el consultorio de tu PCP para verificar si se ha aprobado la orden médica. Si el especialista solicita pruebas o procedimientos adicionales, confirma si estos servicios se incluyeron en la orden médica original. De lo contrario, se requerirá que tu PCP presente una nueva orden médica.

Tienes derecho a hacer preguntas para asegurarte de que tus médicos estén usando tu cobertura HMO de la manera correcta. Si no tienes una orden médica o si tienes que hacerte pruebas que no están incluidas en la cobertura, es posible que tu cobertura médica HMO no cubra los costos.

Si estás recibiendo tratamiento continuo por un problema de salud, tu PCP puede solicitar una orden médica permanente. De esa manera, puedes consultar a tu especialista con la frecuencia que sea necesaria sin tener que solicitar una nueva aprobación para una orden médica en cada consulta.

Puedes obtener más información sobre tu cobertura HMO en cualquier momento. Solo tienes que iniciar sesión en tu cuenta de asegurado en línea o a través de la aplicación BCBSIL.