¿Qué es la Coordinación de Beneficios?

¿Qué es la Coordinación de Beneficios?

¿Qué es la Coordinación de Beneficios?

Read in English

Supongamos que tanto tú y tu cónyuge tienen cobertura médica a través de sus empleos y deciden estar incluidos en ambas coberturas. Cuando eso sucede, las aseguradoras coordinarán los servicios con el fin de brindarte la cobertura máxima cuando la necesites.

Esto funciona de la siguiente manera. Cuando necesitas atención médica, por lo general, tu cobertura es la "cobertura principal" para las reclamaciones y la de tu cónyuge es la cobertura "secundaria". Esto significa que las reclamaciones por servicios médicos que recibas se presentarán a la compañía de seguros de tu cobertura. Si hay casos en los que necesites cobertura adicional para cubrir los gastos médicos, la cobertura secundaria podría pagar parte de la reclamación o una cantidad adicional para cubrir la reclamación, según sus reglas.

La coordinación de beneficios siempre se utiliza cuando tienes una cobertura como prestación laboral (grupal) o una cobertura particular, y la cobertura Medicare. Esto puede ser el caso cuando alguien en tu familia es elegible para Medicare, pero aún cuenta con cobertura médica a través del empleo o si necesitas una cobertura médica que proteja a toda la familia.

A continuación, algunos casos en los que se requiere coordinación de beneficios:

  • Cuando algunos servicios para el cuidado dental o de la vista están incluidos en tu cobertura médica y otros en una cobertura para servicios dentales o de la vista. También es posible que tengas dos coberturas dentales distintas que deben coordinarse.
  • Si tienes hijos derechohabientes incluidos tanto en tu cobertura como en la de tu cónyuge. A menudo, se determina cuál es la cobertura principal según las fechas de nacimiento de los titulares de las pólizas. La cobertura del titular que cumpla años (mes y día) primero en el año calendario será la cobertura principal.
  • Si hay un acuerdo de custodia. Uno de los padres podría tener la obligación de incluir al menor en su cobertura, pero ambos deciden incluirlo en sus coberturas. La cobertura que tiene la obligación pagará primero.
  • Si otros tipos de seguros pueden cubrir tus gastos médicos, como cuando tienes un accidente y el seguro del auto cubre las lesiones.
  • Si te lesionaste y no fue tu culpa, por ejemplo, si tuviste un accidente automovilístico causado por otro conductor o si te resbalaste y caíste en una tienda porque el suelo estaba mojado.

La coordinación de beneficios ayuda para lo siguiente:

  • Asegúrate de que ambas compañías de seguros no paguen más que el monto total de la reclamación y así evitas el pago duplicado de reclamaciones.
  • Asegúrate de que ninguna de las compañías de seguros pague por las mismas reclamaciones o de que se les envíe una factura equivocada. La cobertura principal es la primera que paga y la cobertura secundaria paga cualquier saldo restante después de que se deduzca la porción de los costos que te corresponde pagar.
  • Ayuda a reducir el costo de las primas del seguro

Puede ser que recibas un formulario por correo postal o una llamada de la aseguradora para establecer la coordinación de beneficios para que las reclamaciones se procesen correctamente. También es recomendable documentar cualquier otra cobertura que tengas al renovar tu cobertura cada año.

Incluso si no tienes otra cobertura, tendrás que avisarle a tu aseguradora. A veces las reclamaciones se quedarán pendientes hasta que se confirme la coordinación de beneficios. Esto significa que el prestador de servicios médicos no recibirá pago.

¿Deseas más información? Si tienes más de una cobertura médica, consulta la sección Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB, en inglés) en la documentación de tu póliza para saber cómo funciona.

Para solicitar más información, comunícate con Servicio al Cliente al número en tu tarjeta de asegurado.

Fuentes: Coordination of Benefit  (coordinación de beneficios), Centers for Medicare and Medicaid Services, cms.gov, 2020; Cómo trabaja Medicare con otros seguros es.medicare.gov
Anonymous