Las coberturas médicas pueden parecer complicadas. Es útil saber qué preguntar y dónde encontrar la información que necesitas.

Por ejemplo, piensa en los deducibles. Son importantes para tu bolsillo, pero ¿sabes cómo funcionan? Para comenzar, te presentamos a continuación las respuestas para algunas preguntas comunes de nuestros asegurados.

P: ¿Qué es un deducible?
R: Un deducible es la cantidad que pagas cada año por los servicios médicos antes de que la aseguradora comience a pagarlos. Por ejemplo, si tienes un deducible de $1,500, debes pagar los primeros $1,500 de los servicios que necesitas.

Dependiendo de tu plan, es posible que también necesites cumplir con este deducible dentro de la red antes de pagar por los medicamentos recetados cubiertos. Esto significa que tu pagarás el costo total de la receta por adelantado hasta que se alcance el deducible. Luego pagarás el monto de tu copago o coaseguro hasta que alcances tu máximo anual de desembolso personal. Pero algunos planes no tienen un deducible. Y algunos tipos de medicamentos pueden estar disponibles a un costo más bajo (tan poco como $0), incluso si el deducible no se ha alcanzado primero..

P: ¿Qué sucede después de cumplir con el deducible?
R: Una vez que hayas cumplido con el deducible, por lo general, solo pagas un copago o coaseguro por los servicios con cobertura. Se conoce como “coaseguro” cuando la aseguradora paga un porcentaje alto del costo de la atención médica y tú pagas el resto. Por ejemplo, si tu coaseguro es de 80/20, solo pagarás el 20 por ciento del monto permitido cuando acudes a un prestador de servicios médicos de la red. Tu cobertura médica paga el 80 por ciento restante de ese monto

P: Has dicho que un deducible es la cantidad que pagas cada año. ¿El deducible empieza desde cero cada año?
R: Sí. Como el deducible reinicia cada año, es recomendable estar pendientes de las cifras. Si has cumplido con el deducible para el año o estás próximo a cumplirlo, sería una buena idea hacerte otras pruebas o procedimientos antes de que el año de la cobertura termine para que los gastos de bolsillo sean más bajos.

P: ¿Cuál es la diferencia entre el deducible de un seguro médico y otros tipos de deducibles?
R: A diferencia de los seguros para automóviles, inquilinos o de propiedad donde no recibes servicios hasta pagar el deducible, muchas coberturas médicas cubren el costo de algunos servicios con cobertura antes de cumplir con el deducible. Por ejemplo, tu cobertura podría cubrir el costo de las pruebas anuales y la mayoría de las pruebas preventivas antes de cumplir con el deducible.

P: En la información de mi cobertura dice que también tengo un deducible familiar. ¿Qué significa esto?
R: Si tu familia está incluida en la cobertura, probablemente habrá un deducible para cada persona y un deducible familiar por separado. Tan pronto se cumpla con el deducible familiar, la aseguradora comienza a pagar la cantidad de coaseguro para la atención de todos. Ese es el caso, incluso, si algunos asegurados de la familia no han cumplido con el deducible individual.

A continuación, un buen ejemplo de cómo funciona esto:

Tu familia sufre un accidente automovilístico. Todos tienen que ser atendidos en el hospital para detectar lesiones. Si cada persona tuviera que cumplir con un deducible individual, tendrían que pagar todo el deducible antes de que el coaseguro comience a pagar.

Con un deducible familiar, una vez que cumplas con el mismo, no se requiere ningún otro deducible individual. Después de cumplir con el deducible familiar, solo pagarás el copago o la cantidad de coaseguro por los servicios para cada derechohabiente.

Algunas coberturas, como una cuenta de gastos médicos (HSA, en inglés) podrían tener únicamente un deducible familiar, por lo que la tarjeta de asegurado solamente indicará un deducible. Si no estás seguro, consulta la información de la cobertura.

P: ¿Todos los servicios médicos son aplicables a mi deducible hasta que se cumpla?
R: No siempre. Algunas coberturas incluyen los servicios preventivos, por lo que no pagas nada al momento de recibirlos. Debido a que no tienes un cargo en gasto de bolsillo, estos servicios no serán contados para cumplir con el deducible.

Si recibes atención que no esté incluida en tu cobertura médica, por lo general, no se contará para cumplir con el deducible. Esto podría incluir procedimientos cosméticos o consultas a prestadores de servicios médicos que no participen en la red de tu cobertura.

P: ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de un deducible alto o bajo?
R: En la mayoría de los casos, mientras más alto sea el deducible de una cobertura, más baja será la prima mensual. Si estás dispuesto a pagar más cuando necesites atención médica, puedes elegir un deducible más alto para reducir la cantidad que pagas cada mes.

Mientras más bajo sea el deducible de una cobertura, más alta será la prima. Pagarás más cada mes, pero la cobertura empezará a compartir los gastos antes porque cumplirás con el deducible más rápido.

Algunas personas que, por lo general, no necesitan atención médica puede que prefieran tener una prima más baja y pagar el resto al recibir atención. Pero esto puede significar la posibilidad de tener que pagar una factura médica considerable si tienes una enfermedad o lesión inesperada.

Otras personas prefieren la seguridad de que cuando necesiten de su seguro médico, no tendrán que pagar sumas considerables de dinero antes de que la aseguradora comience a ayudar con el costo. Estas personas prefieren tener una prima más alta, pero un deducible más bajo. Esto hace que los costos sean más predecibles.

P: Si tengo que pagar mucho dinero de mi bolsillo antes de que la aseguradora comience a pagar, ¿por qué debería contar con una cobertura médica?,
R: La cobertura médica puede reducir tus costos, incluso cuando debes pagar de tu bolsillo para cumplir con el deducible. Las compañías de seguros negocian sus tarifas con los prestadores de servicios médicos; por lo tanto, pagarás esa tarifa con descuento cuando acudas a prestadores de servicios médicos de la red. Sin ese descuento, las personas por lo general pagan el doble o mucho más por recibir atención médica.

Para obtener detalles sobre el deducible, inicia sesión en el portal protegido para asegurados Blue Access for Members^SM. Verás el monto del deducible en la sección de Cobertura (Coverage), y la cantidad del deducible que has cumplido hasta la fecha en la sección de Gastos (Spending).

Para obtener más información sobre los términos de los seguros, consulta nuestro glosario en línea.

* Los servicios preventivos sin costo son aplicables únicamente a los asegurados con coberturas médicas sin derechos adquiridos. Es posible que tengas que pagar el costo total o parcial de la atención médica preventiva si tu cobertura médica tiene derechos adquiridos. Comunícate con Servicio al Cliente al número en tu tarjeta de asegurado para confirmar si tienes o no una cobertura médica con derechos adquiridos.

Sources: Are You Up to Date on Your Preventive Care?,  Centers for Disease Control and Prevention, 2023

Originalmente publicado: 8/27/2020; Actualizado 10/22/2020, 2022, 2024