Una explicación de tus beneficios (EOB)

¿En qué consiste la Explicación de Beneficios de tu seguro médico?

Las Explicaciones de Beneficios, “EOB” en inglés, son notificaciones que Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) les envía a sus asegurados cada vez que se procesa una reclamación por beneficios de atención médica. Las Explicaciones de Beneficios muestran los montos que cobró el proveedor y cómo se procesó la reclamación. En la mayoría de los casos, se envían por correo después de que se finaliza una reclamación. Si solicitaste recibir las notificaciones electrónicamente, se te enviará un aviso por correo electrónico avisándote que tu explicación está disponible a través de tu cuenta en el portal para asegurados Blue Access for Members℠ (BAM℠, en inglés).

Las Explicaciones de Beneficios son documentos importantes relacionados a tus reclamaciones por servicios médicos y beneficios de cobertura. Te recomendamos que revises atentamente las explicaciones de beneficios que recibas. Asegúrate de que los servicios que recibiste concuerden con los servicios que se facturaron. Si notas que hay un error, comunícate con nosotros al número que aparece en tu tarjeta de asegurado o llama a tu médico para aclarar cualquier duda. Luego, guarda las explicaciones de beneficios para usarlas como referencia en caso de que surjan preguntas acerca de tus reclamaciones o facturas. (Una ventaja adicional para los asegurados registrados en BAM es que pueden consultar las explicaciones que hayan recibido en los últimos 18 meses).

Las Explicaciones de Beneficios tienen tres secciones principales:

  • Total de las reclamaciones:  Esta sección resalta la información financiera más importante sobre tus reclamaciones, el monto facturado, el monto total de beneficios aprobados y el monto que pudieses adeudarle al profesional de la salud o proveedor de servicios médicos. Es posible que la Explicación de Beneficios (EOB, en inglés) incluya más de una reclamación.
  • Detalles por servicio: Esta sección muestra cada servicio que tú o tu derechohabiente recibieron, el nombre del centro o médico, las fechas del servicio, y los cargos que se facturaron y los que tienen cobertura. Por primera vez, el nuevo diseño de las Explicaciones de Beneficios desglosa los ahorros que tu cobertura médica de Blue Cross and Blue Shield te proporciona, los descuentos que se han negociado con los profesionales médicos y otras deducciones, de cualquier monto que tal vez no esté incluido en la cobertura.
  • Resumen: Esta sección te indica claramente tu deducible, coseguro, copagos, y cuentas de gastos médicos, si corresponde.

Las Explicaciones de Beneficios pudiesen incluir información adicional como la siguiente:

  • Monto que no se cubrió:Incluirá los descuentos del profesional de la salud o proveedor de servicios médicos, o las limitaciones o exclusiones de beneficios que se apliquen. 
  • Gastos de bolsillo: Mostrará una cantidad si una reclamación se contabiliza para tu deducible ogastos de bolsillo.
  • Apelaciones: Información sobre tus derechos de apelar si tu cobertura médica rechaza una reclamación.
  • Línea contra el fraude: Número telefónico al que puedes llamar sin costo si sospechas que se te está cobrando por servicios que no recibiste o si sospechas de cualquieractividad fraudulenta.

Échale un vistazo a la muestra de la Explicación de Beneficios que te proporcionamos enseguida. Recuerda que cada cobertura es diferente y los cobros en tus Explicaciones de Beneficios serán de acuerdo a tu cobertura médica y los servicios que recibas. 

Secciones clave de tu Explicación de Beneficios

  1. Nombre y dirección postal del asegurado
  2. Número del asegurado y número del grupo o empleador
  3. Tabla que resume todas las reclamaciones, incluye el monto facturado por el profesional de la salud o proveedor de servicios médicos, los descuentos, los pagos y otras reducciones, y el monto que podrías adeudar
  4. Información detallada para cada reclamación
  5. Nombre del paciente y fecha del servicio
  6. Información del profesional de la salud o proveedor de servicios médicos
  7. Número de reclamación y fecha en que se procesó
  8. Descripción de los servicios
  9. Monto facturado por cada servicio
  10. La cobertura (cantidad permitida) para cada servicio y los descuentos o reducciones restadas al monto que facturó tu profesional de la salud o proveedor de servicios médicos
  11. La porción de los gastos que te corresponde pagar
  12. Resumen de cada reclamación, incluye el monto con cobertura menos la cantidad que te corresponde pagar
  13. Información del deducible o de los gastos de bolsillo
  14. Línea contra el fraude

Las Explicaciones de Beneficios podrían incluir información adicional acerca de:

  • Fraude: Un número telefónico para llamadas gratuitas a donde puedes llamar si crees que se te está cobrando por servicios que no recibiste o si sospechas de alguna actividad fraudulenta. 
  • Gastos de bolsillo: Un resumen de los montos que has pagado de tu bolsillo por servicioselegibles según tu cobertura. Estos pueden ser deducibles, copagos o
  • Montos que no se cubrieron: Estos incluyen los descuentos del proveedor o las limitaciones o exclusiones que se aplicaron.
  • Apelaciones: Información sobre tus derechos en cuanto a la revisión de reclamaciones negadas. 
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