Fuiste al médico y pagaste tu copago. ¿Cómo puedes saber si tu reclamación fue presentada y está finalizada? Sencillo. Vas a recibir una Explicación de beneficios (EOB, en inglés). La Explicación de beneficios desglosa los servicios que recibiste, el costo de los servicios y lo que tendrías que pagar. La Explicación de beneficios no es una factura.  

¿Qué es una Explicación de beneficios?

Una Explicación de beneficios es la notificación que recibes cuando tu compañía aseguradora procesa una reclamación de tu cobertura médica. La Explicación de beneficios indica los gastos presentados por el prestador de servicios médicos y cómo fue procesada la reclamación.

Si recibes Explicaciones de beneficios en formato de papel, se te enviará por correo postal una Explicación de beneficios luego de que la reclamación haya finalizado. Si recibes los estados de cuenta en formato digital, recibirás un correo electrónico cuando la Explicación de beneficios esté disponible en tu cuenta de Blue Access for Members^SM (BAM^SM).

A continuación, te presentamos como ejemplo una Explicación de beneficios que describe todas las secciones. Ten en cuenta que cada cobertura es diferente. Los cargos en la Explicación de beneficios corresponden a tu cobertura y a los servicios que hayas recibido.

Conceptos básicos de la Explicación de beneficios, 1.^ra página

A.  Número de asegurado y de grupo
B.  Cómo acceder en línea a las reclamaciones
C.  Información útil de contactos y glosario

Conceptos básicos de la Explicación de beneficios, 2.^da página

Arriba:
D.  Información del paciente
E.  Información del prestador de servicios médicos
F.  Información de la póliza

Detalles:
G. Cantidad facturada por el prestador de servicios médicos
H. Descuentos y reducciones de conformidad con su póliza
I. Cantidad incluida en la cobertura es la cantidad facturada (G) menos los descuentos y las reducciones (H)
J. La compañía aseguradora es responsable por la porción que le paga al prestador de servicios médicos
K. Deducible
L.  Copago
M. Coaseguro
N.  Cantidad sin cobertura
O.  La cantidad por la que usted es responsable. Esta columna proporciona información detallada de la cantidad que podría deber según se muestra en el resumen de reclamaciones (O²)
O².  Resumen de reclamaciones
J².  La totalidad de los servicios con cobertura aprobados es la cantidad pagada al prestador de servicios médicos.  
P. Las apuntes numerados ofrecen detalles adicionales
Q. Cantidad máxima que la compañía aseguradora paga

Siempre consulta la Explicación de beneficios

La Explicación de beneficios es un documento importante que incluye información de las reclamaciones de su cobertura por los servicios pagados. Debes leer cuidadosamente la Explicación de beneficios. Querrás estar seguro de que los servicios que recibes coinciden con los servicios que te facturaron. Si algo parece incorrecto, llámanos al número en tu tarjeta de asegurado o comunícate con el consultorio de tu prestador de servicios médicos para preguntarles sobre esto.

Guarda la Explicación de beneficios en caso de que surjan más adelante preguntas de tu reclamación o factura. Si tienes una cuenta de BAM, guardamos las Explicaciones de beneficios durante 18 meses.

Si tienes preguntas sobre esta información de tu Explicación de beneficios, inicia sesión y déjanos un comentario abajo informándonos.

Puedes obtener más información en tu cuenta de BAM. Echa un vistazo a estos videos sobre cobertura médica para obtener más información sobre las Explicaciones de beneficios e información adicional sobre cobertura y los términos del seguro médico.

Originalmente publicado 14 de noviembre 2016; Actualizado 2021, 2022, 2024, 2025